損害賠償が増額できなければ成功報酬は頂きません。

横浜横須賀法律事務所
<交通事故相談専門サイト>

〒220-0011
横浜市西区高島2-10-13 横浜東口ビル302B 

横浜駅東口から徒歩3分
新高島駅から徒歩5分
高島町駅から徒歩5分

受付時間
平日9:00~18:00
※ご予約いただければ上記以外の日時も対応可能です。
定休日
土日・祝日

●取扱い業務:交通事故

お電話での無料相談はこちら
0120-343-028

メールでのご予約は24時間お気軽にどうぞ!

交通事故で健康保険が使えないのは誤解?

弁護士

「交通事故の治療で健康保険は使えないの?」
「交通事故で病院に掛かるときは自由診療じゃないとダメなんだよね?」

この記事をご覧のあなたは、そんな疑問をお持ちなのではないでしょうか。 

結論からいうと、

「交通事故で健康保険が使えない」というのは誤解です。

交通事故によるケガの治療で、健康保険は使えます。

本記事では、交通事故で健康保険を使用する際の手続きについて解説します。

また、健康保険を使うメリットとデメリットについても説明しますので、しっかり読んで理解するようにしてください。

さらに、例外的に健康保険が使えないケースについて記事の終わりに触れていきますので、最後まで読んで把握しておいて頂けたらと思います。

交通事故によるケガで健康保険は使える

交通事故でケガをして通院や入院が必要になった際、健康保険が使えます。

※但し、使えないケースもあります。そちらについては後ほど詳しく説明します。

健康保険を使用する際には、以下の2つの手続きが必要となります。

  • 病院に健康保険を使用する意向を申し入れる
  • 「第三者行為による傷病届」を提出する

それぞれについて、具体的に解説していきましょう。

病院に健康保険を使用する意向を申し入れる

初診か否かに関係なく、病院に対して「交通事故によるケガの治療に健康保険を使用したい」という意向をはっきりと申し入れてください。

交通事故による傷病の治療については、患者に自由診療(※1)や労災保険(2)などの適用の可能性があり、医療機関は患者が健康保険証を出しただけでは、健康保険による治療を選択する意向であると受け取らない可能性があるのです。

(※1)自由診療:健康保険が適用されない診療のこと。厚生労働省が承認していない治療や薬を使う場合は自由診療となり、治療費は全て自己負担になります。

(2)労災保険:労働者災害補償保険。労働者災害補償保険法に基づき、業務災害及び通勤災害に遭った労働者またはその遺族に給付を行う公的保険制度のこと。

「第三者行為による傷病届」を提出する

交通事故のように、他人の行為が原因の傷病を「第三者行為災害」といいます。

「第三者行為災害」の治療で健康保険を利用する場合は、健康保険組合などに対して「第三者行為による傷病届」もしくは、「事故証明書」など所定の書類を提出しなければなりません。

これは、健康保険法などで「第三者行為による傷病の治療費は加害者が負担すべきものであり、健康保険はそれを一時的に立て替えているに過ぎない」と、されているため必要な手続きです。

ただし治療に緊急を要する場合は、後日書類を提出することを条件に、事前の口頭による届け出も可能です。

交通事故で健康保険を使用するメリットとデメリット

交通事故で健康保険を使用することには、メリットとデメリットがあります。

事故の状況次第では、健康保険を使用することが得にならないケースもあるので、以下の解説をよく読んで把握しておくようにしましょう。

交通事故で健康保険を使用するメリット

交通事故で健康保険を使用するメリットは、治療の自己負担額が安くなることです。

これは、被保険者にも過失があった場合、過失割合(※)が高いほど顕著になります。

(※)過失割合:交通事故の過失割合とは、事故におけるお互いの過失(不注意)の度合いを割合で表したものです。

なぜかというと、被保険者に過失が認められるケースでは、加害者から受け取る賠償額が過失割合分相殺される(=過失相殺)ため、掛かった治療費の一部は自分で払わなければいけなくなるからです。

この自費分について、健康保険の給付が受けられるのです。

たとえば、治療費の総額が100万円で過失割合が4割だったとして、健康保険を使う場合と使わない場合を比較してみると以下の表のようになります。

 

健康保険を使用しない場合

健康保険を使用する場合

A治療費支払額

100万円

30万円(3割負担)

B過失相殺額

40万円

12万円

C過失相殺後の賠償等請求額(AB

 

60万円

 

18万円

D被害者の最終負担額

AC

 

40万円

 

12万円

このように、最終的な治療費の自己負担額が、健康保険を使用する方が使用しない場合に比べて28万円も安くなります。

【ここもチェック!】加害者が自賠責保険しか加入していない場合

加害者が任意保険に加入せず、自賠責保険にしか加入していなかった場合も、健康保険を使用するメリットがあるといえます。

交通事故による病気やケガの場合、加害者が加入する自賠責保険から被害者に支払われる賠償額は上限120万円です。120万円を超える治療費となった場合には、民事訴訟で賠償金を得るという手段がありますが、一方で裁判費用が掛かるなどの問題も発生します。加害者の資力や裁判費用次第では、健康保険を利用して治療した方が有利な場合があるのです。

 

加害者が自賠責保険しか加入していないなどのトラブルでお困りの場合は、早めに専門の弁護士に相談するようにしましょう。

交通事故で健康保険を使用するデメリット

交通事故で健康保険を使用するデメリットとして、次の3つが挙げられます。

  • 適用される治療に制限がある
  • 治療費を立て替えなくてはいけない場合がある
  • レセプト(診療報酬明細書)の取得に手間が掛かる

ひとつずつ解説していきましょう。

適用される治療に制限がある

健康保険には適用される治療法や材料があらかじめ定められており、自由診療のように自分の希望する方法での治療ができない可能性があります。

たとえば、交通事故で歯が折れてしまったようなケースで、健康保険を使用するとインプラント治療は行えません。

治療費を立て替えなくてはいけない場合がある

交通事故によるケガの治療で健康保険を使用すると、加害者が任意保険に入っていても、一旦は被害者である本人が窓口で支払いを求められる場合が多くなります。

健康保険を使用しない場合では、加害者が任意保険会社に加入していれば、治療費は保険会社から直接支払われて被害者は立て替えの必要がないので、これはデメリットの1つといえるでしょう。

レセプト(診療報酬明細書)の取得に手間が掛かる

交通事故のケガで後遺障害の申請をする際、治療中の診療報酬明細書(=レセプト)を提出しなくてはなりません。

健康保険を使用する場合では、レセプトの取得に手間が掛かるというデメリットがあります。

由診療の場合は、レセプトは治療費を支払う被害者または相手方の保険会社に直接渡して貰えます。

しかし健康保険を使用する場合は、医療機関は治療費を支払ってもらうためにレセプトを保険機関に提出します。

そのため、レセプトを取得するためには、原則として保険機関にレセプトの開示請求をしなければいけないという手間が掛かってしまいます。

交通事故で健康保険が使えないケースは3つある

交通事故で健康保険は使えるとお伝えしてきましたが、使えないケースもあります。

使えないケースは以下の3つです。

  • 業務中に起きた事故
  • 通勤中の事故
  • 労災保険法や地方公務員等共済組合法の適用がある事故

それぞれについて具体的に解説していきましょう。

業務中に起きた事故である場合

ケガや病気が労働者の業務中に発生したもの、もしくは業務に起因していると労働基準監督署に認められた場合は、「業務災害(労災)」として扱われ、労働者災害補償保険(=労災保険)が適用されます。

たとえば、取引先へ仕事で向かう途中で交通事故に遭ったケースなどがこれに当たります。

労災保険が適用されると患者に自己負担は一切発生しないので健康保険は使えません。

通勤中の事故である場合

通勤中の交通事故によるケガや病気は、業務中の事故と同様に労災保険の適用対象となり健康保険は使えません。

通勤中の事故における労災保険の適用については、「自宅と勤務先の移動手段と経路が合理的か否か」が労働基準監督署の判断基準となります。

たとえば、勤務先にはバス通勤と届けているにも関わらず、自転車で通勤している最中に負ったケガだったとしても、通勤手段として合理的と認められれば労災保険は適用されます。

労災保険法や地方公務員等共済組合法の適用がある事故の場合

労災保険法や地方公務員等共済組合法の適用がある事故では、健康保険は使えません。

健康保険法において、「労災保険法や地方公務員等共済組合法、国家公務員共済組合法などによる補償の適用を受けることができる事故、あるいは国民健康保険以外の社会保険からすでに給付を受けている分については、健康保険から二重に給付を受けることは出来ない」と、定められているからです。

【ここもチェック!】加害者が自賠責保険しか加入していない場合

交通事故の傷病での健康保険使用についてお悩みの方は、専門の弁護士に相談するようにしてください。記事中にお伝えした健康保険を使用するデメリットについても弁護士に相談、依頼することで解決できる場合があります。

まとめ

研究

■交通事故で健康保険は不要というのは誤解で、健康保険は使用出来る
交通事故のケガで健康保険を使用する際には以下の2つの手続きが必要
・病院に健康保険を使用する意向を申し入れる
・「第三者行為による傷病届」を提出する

■交通事故で健康保険を使用するメリット
・交通事故で健康保険を使用するメリットは、治療の自己負担額が安くなること

■交通事故で健康保険を使用するデメリット
・適用される治療に制限がある
・治療費を立て替えなくてはいけない場合がある
・レセプト(診療報酬明細書)の取得に手間が掛かる

■交通事故で健康保険が使えないケースは3つある
・業務中に起きた事故
・通勤中の事故
・労災保険法や地方公務員等共済組合法の適用がある事故

まずはお気軽に無料相談をご利用ください!

弁護士法人リーセットのスタッフ

交通事故の被害に遭った時は当事務所にすぐにご相談を!

お電話での無料相談はこちら

0120-343-028

交通事故についてのご相談は、お電話またはメールにて無料で行っております。

メールでのご相談は24時間受け付けておりますので、まずは横浜横須賀法律事務所までお気軽にご連絡ください。

受付時間:平日9:00~18:00
 定休日:土日・祝日
ご予約いただければ土日・祝日・上記時間外も対応可能です。

横浜横須賀法律事務所の概要はこちら

横浜横須賀法律事務所の所在地

〒220-0011
横浜市西区高島2-10-13 横浜東口ビル302B 

横浜駅東口から徒歩3分、新高島駅から徒歩5分、高島町駅から徒歩5分

交通事故の被害者の方のお問い合わせはこちら

交通事故に遭遇している

電話で無料相談

0120-343-028

メニュー

運営事務所

事務所

横浜横須賀法律事務所

お電話でのお問い合わせ
0120-343-028
メールでのお問い合わせ
住所

〒220-0011
横浜市西区高島2-10-13 横浜東口ビル302B 

横浜駅東口から徒歩3分、新高島駅から徒歩5分、高島町駅から徒歩5分